Rafal

Jest dużo pytań o to, czy na Tajwanie lekarze też wyciągają astronomiczne kwoty za puste dyżury. Krótka odpowiedź: zarabiają świetnie, ale system opiera się na pełnej, cyfrowej transparentności i płaceniu za efekt, a nie za samo "bycie". Oto jak to wygląda w liczbach i w praktyce: • Zarobki: Średnia pensja lekarza w szpitalu to około 300–330 tys. TWD miesięcznie (ok. 37–41 tys. PLN). Stanowi to 5- do 6-krotności średniej krajowej. • Płatność za leczenie (model PPF): Gwarantowana podstawa jest niska. Główny dochód lekarza to prowizja od każdego realnie zbadanego pacjenta i wykonanego zabiegu. Szpital nie płaci milionów za utrzymanie "martwego etatu" pod kontrakt, płaci wyłącznie za wyleczonych ludzi. • Koniec z dublowaniem dyżurów: Pełna integracja cyfrowa z systemem ubezpieczyciela wymaga fizycznego włożenia Karty Lekarza do czytnika. Nie da się być w dwóch szpitalach jednocześnie – system od ręki odrzuca lewe faktury. • Naturalny hamulec: Żeby zniechęcić do masowego, szybkiego przyjmowania pacjentów dla zysku, wprowadzono limity. Po przekroczeniu określonej liczby pacjentów dziennie (np. 40) stawka za każdą kolejną wizytę drastycznie spada. Na Tajwanie nikt nie ucina pensji odgórnymi, urzędowymi ustawami. Wysokie zarobki lekarzy są efektem tytanicznej pracy, a nie luk w systemie, bo cyfryzacja i przejrzyste zasady finansowania po prostu uniemożliwiają patologiczne kominy płacowe. #NFZ

Satyrycznie, ale mechanizmy (chyba) się zgadzają. W temacie porównywania ochrony zdrowia do „normalnego” sektora usług. 1. Normalny salon fryzjerski: • Otwieram salon, ustalam cenę. • Jak mam dużo klientów — zatrudniam więcej fryzjerów. • Jak jestem za drogi lub za słaby — klienci idą do konkurencji. • Jak nie ma chętnych do pracy — podnoszę stawki albo zamykam. 2. Ten sam salon, ale jako szpital: • Miasto wyznacza mnie na szefa salonu. • Muszę mieć minimum dwóch fryzjerów (bo tak mówi norma). • W mieście jest tylko dwóch fryzjerów, bo Naczelna Izba Fryzjerska oszacowała, że tylu wystarczy. • Narodowy Fundusz Fryzjerski płaci mi za „procedury”. • Mieszkańcy czują się źle, jak włosy mają 5 cm, bardzo źle przy 10 cm i umierają przy 20. • Jeden fryzjer zaczął strzyc prywatnie w domu. • Błagam go, żeby przyszedł choć na jeden dzień. • Zgadza się, ale tylko na „usługę fryzjerską” dwa i pół dnia w tygodniu za potrójną stawkę. • Z dwóch etatów mam realnie 1,5. • Włosy rosną. Kolejki też. • Ludzie i tak muszą się ostrzyc — idą prywatnie. • Drugi fryzjer robi to samo. Mam realnie jeden etat. • Włosy rosną. Kolejki też. • Obaj biorą teraz 10× więcej za tę samą usługę. • Włosy rosną dalej… 
I wtedy ktoś mówi, że problemem jest dyrektor salonu, bo przecież to on podpisuje umowę z fryzjerem.

Na Tajwanie nie ma taryfy ulgowej, a pomysł, by 70% pytań na egzaminie medycznym pochodziło z jawnej bazy, wywołałby powszechny skandal. Oto jak wygląda to w tajwańskim systemie (醫師國考): 🇹🇼 Tajwan — Lekarski Egzamin Państwowy 👨‍⚕️ Lekarz (Dwuetapowy Państwowy Egzamin Medyczny + Praktyczny OSCE): Oficjalna jawna baza pytań: BRAK. (Można przerabiać arkusze z ubiegłych lat, ale nie istnieje żaden państwowy zbiór, z którego oficjalnie losuje się 70% pytań na egzamin). Etap 1 (Nauk Podstawowych): 200 pytań testowych z anatomii, fizjologii, farmakologii itp. Próg zdania: 60% (i żaden przedmiot nie może mieć 0 pkt). Egzamin Praktyczny OSCE (Objective Structured Clinical Examination): Obowiązkowy, bezwzględny sprawdzian na stacjach z udziałem standaryzowanych pacjentów (aktorów) i symulatorów. Sprawdza realne umiejętności zabiegowe i diagnostyczne. Oblanie OSCE automatycznie blokuje możliwość przystąpienia do Etapu 2. Etap 2 (Kliniczny): 320 pytań testowych z medycyny klinicznej (interna, chirurgia, pediatria itd.). Próg zdania: 60%. W Polsce do leczenia ludzi wystarczy opanować na pamięć 2,5 tys. udostępnionych pytań i ustrzelić niewiele ponad połowę (56%). Na Tajwanie, oprócz wyższego progu punktowego (60%) z nieznanych wcześniej pytań, musisz przejść gęste sito praktyczne (OSCE).

W odpowiedzi na argument, że to przecież „szpitale płacą, nie NFZ”… Nie mają raczej wyboru, ani siły negocjacyjnej, bo albo się zgadzają na warunki, albo przestają istnieć. Co pokazują dane (AOTMiT, analizy szpitali powiatowych): • Średnio ok. 68% kosztów działalności to wynagrodzenia (etat + kontrakty). • W szpitalach powiatowych/gminnych często 70–80%+, rekordy powyżej 85%. • Reszta musi pokryć: • leki i materiały medyczne (~15–20%), • media, energię, sprzątanie, catering, pranie (~7–10%), • serwis i amortyzację sprzętu (~5–8%), • administrację, IT, bezpieczeństwo (~3–5%). NFZ płaci za procedury/ryczałt, które teoretycznie mają pokrywać całość kosztów. Gdy personel „zjada” 70–80%, na leki, sprzęt i utrzymanie zostaje bardzo mało – stąd długi i zamykanie oddziałów.

Jak i gdzie chodzimy do lekarza? W Polsce to około 10 wizyt, na Tajwanie 16 rocznie. Głównie wizyty w klinikach, bo są wszędzie i ogólnie dostępne. Tajwan: • Dominują kliniki (~8,35 wizyt) + szpitale (~4,68). • Do tego medycyna chińska (~1,80), stomatologia (~1,49) i dializy. • Wysoka liczba wizyt ambulatoryjnych przy relatywnie umiarkowanej liczbie hospitalizacji – typowe dla systemu z bardzo łatwym dostępem do opieki ambulatoryjnej. Polska: • Dużo bardziej zdominowana przez POZ (podstawową opiekę zdrowotną): 187 mln porad lekarskich w POZ vs 137,8 mln w opiece specjalistycznej. • Stomatologia osobno (~0,95 na osobę). • Brak publicznego odpowiednika „Chinese Medicine” w tej skali. • Wyższa liczba hospitalizacji przy niższej liczbie wizyt ambulatoryjnych – częsty obraz w systemach europejskich (inny model opieki, kolejek, definicji i zachęt finansowych). Źródła polskie: • GUS, Ambulatoryjna opieka zdrowotna w 2024 r. – 360,6 mln porad ambulatoryjnych (324,7 mln lekarskich + 35,8 mln stomatologicznych), średnio 9,6 na mieszkańca (najwięcej Mazowieckie 10,6, najmniej Opolskie 7,9). • GUS, Zdrowie i ochrona zdrowia w 2024 r. – 7,57 mln hospitalizowanych w szpitalach ogólnych (+5,8% r/r), co daje ok. 2017 hospitalizacji na 10 tys. mieszkańców (czyli ~20,2 na 100 osób).

Koszty całkowite personelu: Zgodnie z najnowszym raportem Tajwańskiego Urzędu Ubezpieczeń Zdrowotnych (NHIA), opublikowanym dla roku 2023, szpitale przeznaczają średnio 46,6% swoich całkowitych kosztów medycznych na wynagrodzenia dla całego personelu (obejmuje to lekarzy, pielęgniarki, techników i administrację medyczną). nhi.gov.tw/ch/dl-85291-d2… 2024: 45,6% (dane z lipca 2026 za 2024)

Nie mogłem się powstrzymać od dodania kolejnej kolumny. - Koszt wizyty u kardiologa (z echo/EKG) oraz ginekologa (z USG) – to typowo szpitalne wizyty z badaniami przedział 20 – 60 zł w zależności od rangi szpitala. - Dla dermatologa i dentysty koszt (odpowiednio do 45 zł i 40 zł), uwzględnia bardziej specjalistyczny sprzęt i ewentualne dopłaty do materiałów. Copayment z drugiego obrazka to tylko opłata na NHI, do tego dochodzi opłata rejestracyjna placówki oraz leki - w sumie 20-60zł. Opłata za SOR jest znoszona, jeżeli ktoś jest przyjęty na oddział.

W 2026 r. sama ustawa o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia będzie kosztować NFZ ponad 70 mld zł. Dla porównania: tajwański NHI w podobnym okresie. Czerwone słupki to nie wszystkie pensje medyków. To tylko dodatkowy koszt, który ustawa z 2022 r. wygenerowała dla NFZ – przez automatyczne, coroczne podbijanie wycen świadczeń. Podwyżki zostają w systemie na stałe i się kumulują. Wykresy poniżej. Źródła: wypowiedzi wiceprezesa NFZ J. Szulca (EKG 2026), dane AOTMiT (prezes D. Rutkowski), plany finansowe i sprawozdania NFZ, komunikaty MZ.

Znalazłem interesujące dane. Nowy cykl porównań czas zacząć. Na początek - satysfakcja pacjentów na Tajwanie i w Polsce. Dwa systemy ochrony zdrowia i dwie zupełnie różne trajektorie. 📉📈 Na Tajwanie satysfakcja pacjentów wzrosła z 39% w 1995 roku (przed reformą) do imponujących 91,4% w 2025 roku. W Polsce? Wykazujemy się niezwykłą wręcz „stabilnością” – od ćwierć wieku zadowolenie uparcie oscyluje wokół 20–30%, podczas gdy reszta konsekwentnie narzeka. Dobrze wiedzieć, że chociaż gdzieś na świecie da się zbudować system, który pacjenci faktycznie doceniają. 😉  📊 Źródła: 🇹🇼 Tajwan: National Health Insurance Administration (NHIA) 🇵🇱 Polska: Centrum Badania Opinii Społecznej (CBOS)

🇵🇱 Polska vs 🇫🇷 Francja vs 🇹🇼 Tajwan — ceny prywatnych wizyt lekarskich 👨‍⚕️🩺⚕️: Internista: 250 zł 🇵🇱 | ok. 180 zł 🇫🇷 | ok. 30 - 60 zł 🇹🇼 Dermatolog: 300 zł 🇵🇱 | ok. 215 zł 🇫🇷 | ok. 30 - 60 zł 🇹🇼 Kardiolog: 350 zł 🇵🇱 | ok. 260 zł 🇫🇷 | ok. 30 - 60 zł 🇹🇼 Psychiatra: 350 zł 🇵🇱 | ok. 345 zł 🇫🇷 | ok. 30 - 60 zł 🇹🇼 Ginekolog: 350 zł 🇵🇱 | ok. 240 zł 🇫🇷 | ok. 30 - 60 zł 🇹🇼  Na Tajwanie są to fizycznie prywatne kliniki, ale dzięki powszechnemu kontraktowaniu w systemie NHI, stawka dla pacjenta jest sztywnym współpłaceniem niezależnym od specjalizacji. Cena zależy od rangi placówki - 30 zł w klinice (2-3 lekarzy) do 60 zł w dużym szpitalu.

Takie przemyślenie po zobaczeniu co najmniej 10%: Aby tyle wyciągnąć, trzeba sobie zadać trochę trudu. Biernie to tak samo chyba nie wpada. No i teraz, jaka jest główna motywacja? Tak po ludzku, z ciekawości, jakie jest tłumaczenie? - biorę jak dają (wina systemu) - należy mi się (studia) - taki jest mechanizm rynkowy (nauczyliśmy się negocjować) - wszyscy tak robią - dyrektor tak podpisał, nie moja wina. No i pytanie pochodne, ilu jest procentowo dobrych lekarzy, którzy widzą, że system gnije, pacjenci czekają dłużej, ale siedzą cicho, bo … no właśnie co? Ilu jest aktywnie lobbujących o te przysłowiowe „więcej”? Np. ilu lekarzy by poparło całkowite zniesienie jakiegokolwiek podatku, a ilu by powiedziało „no to już chyba trochę przesadzamy”?

Niespodzianka! 1. Według danych AOTMiT ok. 70–73% lekarzy specjalistów pracuje na kontraktach. 2. Od 2022 r. (Polski Ład) usługi medyczne (PKWiU dział 86) są opodatkowane ryczałtem 14%. 3. Wzrost wynagrodzeń lekarzy + masowe przejście na kontrakty + korzystny ryczałt = większy udział tej grupy w statystykach ryczałtu.

Czyli: - zwiększyliśmy nakłady na NFZ. Dzięki temu mamy: - dłuższe kolejki - większe zarobki lekarzy - wyższy koszt prywatnej wizyty A to wszystko przy mniejszej liczbie hospitalizacji? No bomba!

„Nie można kazać lekarzom odpracować darmowych studiów, bo Konstytucja". I tak i nie. Ciekawy pomysł poniżej. Pytanie czy wykonalny? Państwo polskie ma w rękach potężny monopol, którym mogłoby z dnia na dzień uratować szpitale powiatowe. Wystarczy przestać rozdawać przywileje za darmo. 1️⃣ Konstytucja kończy się na dyplomie Art. 70 gwarantuje darmowe studia. Ale rezydentura (specjalizacja) to już normalna, opłacana praca. Państwo co miesiąc płaci rezydentowi pensję ze środków publicznych. Nie ma żadnego konstytucyjnego przymusu, by to finansowanie było bezwarunkowe. 2️⃣ Państwo jako racjonalny monopolista Ministerstwo Zdrowia ma monopol na dwie rzeczy: rozdaje akredytacje dla szpitali szkolących i daje pieniądze na rezydentury. Powinno wreszcie zachować się jak rynkowy gracz: „Chcesz zrobić specjalizację za pieniądze podatnika? Proszę bardzo, ale podpisujesz lojalkę. Zrobisz papier i odpracujesz 5 lat w wyznaczonym szpitalu powiatowym”. 3️⃣ Wolny wybór (i brutalny rynek) Co jeśli młody lekarz nie chce jechać na prowincję? Konstytucja nie jest łamana, ma wolny wybór! Państwo po prostu nie daje mu etatu rezydenckiego. Niech idzie szukać miejsca w akredytowanej prywatnej klinice, zapłaci za szkolenie z własnej kieszeni lub robi je w trybie pozarezydenckim, na łasce prywatnego ordynatora. 4️⃣ Mechanizm z Łodzi To już zresztą u nas działa! Na Wydziale Wojskowo-Lekarskim UM w Łodzi studenci uczą się za darmo, ale podpisują twardy kontrakt z MON na wieloletnią służbę po dyplomie. Polska nie potrzebuje zmiany Konstytucji. Potrzebuje rządu, który przestanie sponsorować ucieczkę kadr do sektora prywatnego i zacznie traktować rezydentury jako walutę do ratowania szpitali w powiatach.

Dziś trochę więcej o współpłaceniu i ekonomii. Jak współpłacenie (co-payment) eliminuje kolejki do lekarzy? Analiza strukturalna modelu tajwańskiego (NHI) w porównaniu z polskim systemem opieki zdrowotnej. 1️⃣ Mechanizm finansowy na Tajwanie W systemie NHI wizyta u specjalisty nie jest darmowa, ale nie jest też pełnopłatna. Pacjent przed wejściem do gabinetu wnosi stałą, zryczałtowaną opłatę (ok. 150-250 TWD, czyli 20-30 PLN). Składają się na nią dwa elementy: 🔹 Opłata rejestracyjna (掛號費) – koszt administracyjny ustalany przez klinikę. 🔹 Ustawowe współpłacenie (部分負擔) – ryczałt odprowadzany do systemu. 2️⃣ Perspektywa pacjenta: Regulacja popytu Kwota 30 PLN stanowi minimalną barierę wejścia. Nie wyklucza finansowo najbiedniejszych, ale skutecznie eliminuje problem "pustych wizyt" (no-shows) i rezerwowania terminów "na wszelki wypadek". Pacjent na Tajwanie szanuje termin, bo ponosi jednostkowy koszt każdej interakcji z systemem. Oczekiwanie na wizytę u specjalisty w prywatnej klinice z kontraktem NHI wynosi zazwyczaj od 0 do 2 dni. 3️⃣ Perspektywa pacjenta w Polsce: Zjawisko "No-show" Dla porównania: publiczne wizyty specjalistyczne w Polsce (NFZ) są w 100% darmowe w punkcie dostępu. Powoduje to strukturalny nadpopyt. Co roku w Polsce przepada kilkanaście milionów umówionych wizyt u specjalistów, ponieważ pacjenci nie przychodzą i ich nie odwołują (brak sankcji finansowej). To sztucznie blokuje kalendarze i wydłuża kolejki o miesiące. 4️⃣ Perspektywa lekarza (Tajwan): Model wolumenowy Dlaczego tajwański lekarz ma czas? System płaci mu za wykonaną usługę (Fee-For-Service z budżetu globalnego). Lekarz zarabia głównie na punktach wypłacanych przez fundusz NHI za zdiagnozowanie pacjenta, a opłata rejestracyjna pokrywa koszty recepcji. Lekarzowi opłaca się otworzyć grafik dla jak największej liczby pacjentów, co generuje ogromną podaż terminów i skraca czas oczekiwania do zera. 5️⃣ Perspektywa lekarza w Polsce: Model binarny W Polsce dostępność lekarza jest rozbita na dwie skrajności: 🔹 NFZ (0 zł): System narzuca przychodniom z góry opłacone limity kontraktowe lub stałe abonamenty (POZ). Lekarz nie ma finansowej motywacji do zwiększania liczby przyjęć poza wyznaczony przydział. 🔹 Sektor komercyjny (300+ zł): Lekarz rekompensuje sobie brak skali wysoką marżą z kieszeni pacjenta. Dostępność wynosi 1 dzień, ale bariera finansowa wyklucza dużą część społeczeństwa. 6️⃣ Wniosek strukturalny Brak kolejek na Tajwanie nie wynika z nadmiaru kadry medycznej, lecz z architektury systemu. Powszechne współpłacenie na poziomie 30 PLN działa jako stabilizator behawioralny: hamuje nieuzasadniony popyt (pacjenci nie blokują terminów) i stymuluje podaż (lekarzom opłaca się przyjmować na bieżąco w ramach publicznego ubezpieczenia).

Mamy od kogo się uczyć. I wyciągać wnioski z błędów. Poniżej historia i główne problemy reformy ochrony zdrowia na Tajwanie w 1995 roku. 🚩 Dlaczego zdecydowano się na radykalne cięcie? Katastrofa społeczna: Rozwój gospodarczy Tajwanu ("Azjatycki Tygrys") obnażył drastyczne nierówności. Bogacące się państwo nie potrafiło zapewnić opieki medycznej milionom najsłabszych – dzieciom i osobom starszym, które historycznie nie mogły należeć do pracowniczych kas ubezpieczeniowych. Impuls demokratyczny: W latach 90. Tajwan przechodził transformację w stronę pełnej demokracji. Politycy musieli zaoferować obywatelom realną, potężną wartość, by wygrać pierwsze w pełni wolne wybory. Kompleksowa ochrona zdrowia stała się główną obietnicą wyborczą, z której należało się wywiązać. Niewydolność rozdrobnienia: Wiele osobnych kas chorych oznaczało gigantyczne koszty administracyjne, dublowanie biurokracji i brak siły negocjacyjnej, by skutecznie wymusić na szpitalach i firmach farmaceutycznych niższe ceny. ⚠️ Zderzenie z rzeczywistością (Główne problemy po wdrożeniu) Eksplozja kosztów i konsumpcji: Państwo obiecało niemal darmowe leczenie dla wszystkich i początkowo płaciło szpitalom za każdą wykonaną usługę (tzw. Fee-for-Service). Efekt? Lekarze i szpitale zaczęli masowo mnożyć niepotrzebne procedury (cherry-picking i over-treatment), by wyciągać pieniądze z kasy państwa. Fundusz znalazł się na krawędzi bankructwa w zaledwie kilka lat. Bolesna korekta (Narodziny Globalnego Budżetu): Aby ratować finanse, państwo zrzuciło ryzyko finansowe z powrotem na świadczeniodawców. Od 1998 roku rząd zaczął wdrażać twarde limity regionalne i mechanizm "Pływającego Punktu". Środowisko medyczne gwałtownie protestowało, lekarze grozili strajkami i oskarżali system o zamach na wolny rynek, jednak rząd politycznie tego nie cofnął. Nadużycia pacjentów i turystyka medyczna: Początkowo wprowadzono papierowe książeczki ubezpieczeniowe. Szybko pojawił się problem "pożyczania" tożsamości nieubezpieczonym znajomym lub masowego odwiedzania kilku lekarzy jednego dnia. Państwo stłumiło ten problem całkowitą cyfryzacją – w 2004 roku wprowadzono twardy wymóg autoryzacji świadczeń biometrycznymi Kartami Chipowymi, co ukróciło patologię z dnia na dzień. Tajwańska lekcja jest brutalnie szczera: wielka reforma z dnia na dzień jest możliwa, ale generuje potężne szoki rynkowe. Kluczem do przetrwania okazała się bezwzględna wola polityczna do cyfryzacji i zmuszenie wszystkich interesariuszy do gry w ramach jednego budżetu centralnego.

A może po prostu wrzućmy wszystkie przepisy, ustawy i konstytucję do AI i zróbmy go Trybunałem Konstytucyjnym orzekającym zgodność ustaw z konstytucją tylko i wyłącznie pod kątem prawnym (logicznym) ? Wynik: - zgodna - niezgodna - różne interpretacje możliwe (wadliwa ustawa lub wieloznaczne zapisy konstytucji otwarte na interpretacje. Sugestia zmian).